Márcia Rodrigues
Diante da dificuldade encontrada na clínica sobre como fazer o diagnóstico diferencial em psicanálise muitas vezes nos deparamos com grandes dúvidas: Como intervir quando a estrutura psíquica do paciente não é clara para nós? Estamos diante de uma psicose não desencadeada ou uma neurose grave? Seria um autismo ou uma psicose?
O objetivo deste trabalho é refletir sobre o diagnóstico diferencial em psicanálise e sua importância para a construção do projeto terapêutico e na direção do tratamento psicanalítico.
Faz-se necessário compreender a sua concepção em contraponto com o diagnóstico psiquiátrico, bem como atentar para as premissas básicas para a sua construção. Um diagnóstico equivocado pode levar a um tratamento inadequado cujo resultado é a resistência do quadro clínico e até mesmo seu agravamento (FINELLI; MENDONÇA, 2015).
Segundo Figueiredo e Machado (2000), as ciências empíricas tomam por base o fenômeno e a psicanálise não pode confiar exclusivamente no fenômeno para definir um diagnóstico. É fundamental o fazer falar, ou seja, proporcionar um lugar onde exista um que fale e o outro que escute. “Este é o ofício do psicanalista” (FIGUEIREDO; TENÓRIO, 2002 p. 35). Para se fazer um diagnóstico é “importante questionar como a linguagem se apresenta para cada sujeito: seja pelo delírio, pelas vozes, pela fantasia ou frase fundamental” (p. 79). Já os diagnósticos nosológicos e sindrômicos da psiquiatria são derivados de uma clínica com preponderância do olhar em detrimento da escuta. Onde a voz do paciente aparece mediante ao questionário de anamnese, que impede o seu comparecimento como um sujeito, testificando que o diagnóstico feito pela psiquiatria é uma agregação de sintomas (FIGUEIREDO; TENÓRIO, 2002).
Lacan, citado por Bernardino (2004) diz que o diagnóstico em psicanálise é feito a partir da transferência. Sendo que uma relação transferencial estabelecida implica na posição em que o paciente se coloca e na qual coloca o Outro. Este Outro é entendido não somente como um semelhante, mas também como uma estrutura de linguagem, cultura e leis (BERNARDINO, 2004). Figueiredo e Machado (2000) diz que “o psicanalista, operando através da transferência, não trabalha como um leitor de fenômenos e sim como nomeador de um modo de incidência do sujeito na linguagem” (p. 67).
Lacan no Seminário XI, diz que a transferência é a atualização da realidade do inconsciente. A realidade psíquica é pensada por Lacan no enlace de três dimensões: real, simbólico e imaginário, e se constitui gradativamente a partir das primeiras relações da criança com o seu semelhante, como resposta fundamental ao desejo (GARCEZ; PORTELA, 2019; VORCARO; CAPANEMA, 2010). Voltando-se aos conceitos Freudianos vale ressaltar o Complexo de Castração e o Complexo de Édipo como parte da constituição psíquica do sujeito.
Segundo Nazio (1997) a castração caracteriza uma experiência psíquica inconsciente vivenciada pela criança nos primeiros anos de vida. É fundante da identidade sexual pelo reconhecimento da diferença anatômica entre os sexos e perda da ilusão de onipotência que assegura que todos os seres humanos possuem um pênis. O encontro com esta limitação percebida no corpo reflete na vida psíquica com a angústia. A castração simbólica é o desfecho possível do Complexo de Édipo.
Partindo dos escritos de Freud, Ferrari, Piccinini e Lopes (2013), dizem que o Complexo de Édipo orienta o desejo, sendo primordial na constituição psíquica do ser humano e estruturado pelo Complexo de Castração.
“O Complexo de Édipo refere-se às relações que a criança estabelece com as figuras parentais, as quais serão as responsáveis pela constituição de uma rede de representações inconscientes e de afetos.” (p. 240).
Ferrari, Piccinini e Lopes (2013) trazem ainda as contribuições de Lacan (1957/1995; 1958/1999) a respeito da estruturação do Édipo em três tempos, quando, introduzindo o conceito de falo, que amplia a tese da castração freudiana. No primeiro momento quando a criança nasce ela vai ocupar o lugar de falo imaginário da mãe, ou seja, ela vai ser o falo da mãe, em uma completude que leva a uma ilusão que não existe nenhuma falta. A mãe é absoluta e a lei é operada por ela sendo velada a função paterna.
O segundo tempo do Édipo é caracterizado por uma transição entre o primeiro e terceiro tempo. Neste momento a falta aparece evidenciando que não há completude na relação mãe/filho e que a mãe deseja algo além do filho. A partir do desejo da mãe direcionado para outra coisa que não é o filho é que a criança perde o lugar de ser o falo e pode passar a desejar algo também. A falta aparece juntamente com a entrada do pai na relação simbiótica entre mãe e filho. Ele aparece como castrador e como sendo a lei. A partir deste momento acontece o terceiro tempo do Édipo onde o pai deixa de ser a lei e passa a representar a lei e permite que o filho entre na cultura (FERRARI, PICCININI; LOPES, 2013).
Neste sentido, Lacan define três estruturas básicas, conforme Bernardino (2004) descreve,
[… ] a partir do referente da castração (apontada a partir da percepção da diferença sexual) e das respostas que o sujeito encontra, no campo da linguagem, para enfrentar a falta: a PSICOSE (cuja resposta é a foraclusão); a PERVERSAO (cuja resposta é o desmentido); e a NEUROSE (cuja resposta é o recalque). (BERNARDINO, 2004 p. 21)
Segundo Vorcaro e Capanema (2010), o intercruzamento entre as dimensões do real, simbólico e imaginário é um acontecimento constitutivo da estrutura de qualquer sujeito. No entanto, pode-se ocorrer certas falhas que levariam o sujeito a desenvolver manifestações psicopatológicas graves, como o autismo, psicose, fenômenos psicossomáticos e debilidade mental.
Figueiredo e Machado (2000) relatam que a partir dos anos 70 Lacan começou a trabalhar o diagnóstico a partir dos modos de amarração dos 3 (três) registros no nó borromeano. “O Nome-do-Pai tem a função de ser um significante que amarra os 3 (três registros) – Real, Simbólico e Imaginário”.
Bernardino (2004), ressalta que é necessário que se faça a distinção entre as psicoses da criança e do adulto, e que segundo Lacan (1955-56) não é estrutural da mesma maneira (p.22). Para esta autora não é conveniente se apressar em fechar um diagnóstico de psicose na clínica com crianças e considera que a proposta terapêutica pela via da psicanálise pode proporcionar resultados favoráveis. “Percebe-se que a relação transferencial que ocorre entre a criança e o psicanalista, entre este e seus pais, no decorrer do tratamento, tem um papel fundamental na evolução do quadro clínico (BERNARDINO, 2004 p.37).
Diante deste breve exposto, conclui-se que o diagnóstico diferencial em psicanálise é feito sob transferência, buscando atentar-se para o que é dito pelo sujeito e pelo lugar que este se coloca e coloca o Outro. O fenômeno não é descartado, porém não pode ser colocado no centro do tratamento como orientador das intervenções feitas pelo psicanalista. Como repetidamente disse a professora Tânia nas aulas “deve-se sempre interrogar e suspender as evidências”. Portanto, o diagnóstico diferencial tem um papel central na clínica psicanalítica, referenciando a ética e o estatuto do desejo. Diz respeito ao cuidado do psicanalista em permanecer na condição de não saber, assegurando o lugar de suposto saber para que seja possível ao paciente construir um novo saber vindo do inconsciente.
Referências
BERARDINO, Leda Mariza Fischer. As psicoses Não-decididas da infância: um estudo psicanalítico. São Paulo: Casa do Psicólogo. 2004. — (Coleção 1• infância I dirigida por Claudia Mascarenhas Fernandes)
FERRARI, Andrea Gabriela; PICCININI, Cesar Augusto; LOPES, Rita de Cássia Sobreira. Atualização do Complexo de Édipo na relação com o bebê: evidências a partir de um estudo de caso. Estudos de psicologia, Campinas, p. 239-248, abr.-jun. 2013.
FIGUEIREDO, Ana Cristina; TENÓRIO, Fernando. O diagnóstico em psiquiatria e psicanálise. Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., V, 1, p. 29-43
FIGUEIREDO, Ana Cristina; MACHADO, Ondina Maria Rodrigues. O diagnóstico em psicanálise: do fenômeno a estrutura. Ágora v. III n. 2 jul/dez 2000 p. 65-86
FINELLI, Leonardo Augusto Couto; MENDONÇA, Angélica Silveira Martins. Diagnóstico clínico x diagnóstico em psicanálise: a importância da escuta na construção do diagnóstico diferencial. Revista Bionorte, v. 4, n. 1, fev. 2015.
GARCEZ, Nathaly Lamas; PORTELA, Marcos Vinícius Zoreck. Diagnóstico diferencial na clínica psicanalítica entre sintoma e sintoma psicossomático. Revista SBPH, vol.22 n.2. São Paulo, jul./dez. 2019
NAZIO, J.-D. Lições sobre os 7 conceitos cruciais da psicanálise. Rio de Janeiro: Zahar, 1997, 200p.
VORCARO, Ângela Maria Resende; CAPANEMA, Carla Almeida. Desastre e Acontecimento na realidade psíquica. Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 16, n. 3, p. 490-504, dez. 2010.